附件1

中国福利彩票代销申请书

申请人（自然人）姓名： 性别： 出生日期： 年 月

身份证号码：___________________________________________

家庭地址及邮编：_______________________________________

住宅电话：_________________

移动电话：_________________

电子邮件：_________________

申请人（单位）名称：___________________________________

法定代表人或负责人：___________________________________

统一社会信用代码：_____________________________________

单位地址及邮编：_______________________________________

联系人姓名： 办公电话： 移动电话：_______

一、申请事项

申请设立福利彩票销售场所地址：______________________

，场地营业面积 平方米。

申请销售福利彩票品种或游戏：“南粤风采”电脑福利彩票、中国福利彩票双色球、中国福利彩票3D、中国福利彩票“快乐8”、即开型福利彩票。

二、申请人承诺

（一）申请人具有可用于代销 “南粤风采”电脑福利彩票、中国福利彩票双色球、中国福利彩票3D、中国福利彩票“快乐8”、即开型福利彩票。 中国福利彩票的固定经营场所及所需资金。

（二）申请人不具有以下任何一种情形：

1.申请人为未成年人、无民事行为能力或者限制民事行为能力的自然人、不具有独立法人资格的单位；

2.担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理，对该公司、企业的破产负有个人责任的，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾三年；

3.担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人，并负有个人责任的，自该公司、企业被吊销营业执照之日起未逾三年；

4.被人民法院等部门列入失信被执行人名单的或被删除失信信息后未逾五年的；被人民法院强制执行的案件，未逾三年的；

5.代销福利彩票或体育彩票，因违反规定被解除合同未逾三年的；

6.近五年内存在刑事处罚记录和不良商业信用记录的；

7.被列入销售福利彩票或体育彩票违法违规名单的；

8.申请人为国家公职人员。

（三）申请人按规定为福利彩票销售人员提供符合所在地县级以上人民政府人力资源社会保障部门规定的相关工资、保险和福利待遇。

（四）如申请人所承诺内容不实，或者未能履行承诺内容，

佛山市福利彩票发行中心可以解除福利彩票代销合同，因此造成的损失由申请人承担。

申请人（签字）：

（印鉴或者公章）

年 月 日